Gallenchirurgie
Gallenblasenchirurgie
Die Entfernung der Gallenblase bei Gallensteinen (Cholezystolithiasis) wird heute in fast allen Fällen auch bei Voroperationen im Bauchraum auf dem endoskopischen Weg (laparoskopische Cholezystektomie) vorgenommen. In der Regel verwenden wir keine Drainagen und die Patienten können bereits nach ein bis zwei Tagen die Klinik wieder verlassen (Behandlungspfad laparoskopische Cholezystektomie).
Gallenblasen-Carcinom
Das Gallenblasen-Carcinom wird mit einer Koinzidenz von bis zu 90 % in Verbindung mit einer Cholezystolithiasis beobachtet. Als weitere Risikofaktoren gelten eindeutig eine sog. Porzellangallenblase, Gallenblasenpolypen größer als 0,5 cm, Reflux von Pankreassaft und eine familiäre Häufung.
80 % der Carzinome sind im Fundus-/Korpusbereich der Gallenblase angesiedelt. Die Infiltration erfolgt per continuitatem, lymphogen/hämatogen zunächst in die Leber bzw. in das Ligamentum hepatoduodenale.
Die Inzidenz in Mitteleuropa liegt bei 2,5 - 4,5/100.000 Einwohner/Jahr mit einem deutlichen Übergewicht für Frauen:Männer im Verhältnis 4:1. Der Alterngipfel liegt zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr. Es stellt das siebthäufigste Carcinom bei Frauen und das zehnhäufigste Carcinom bei Männern dar.
Unter den Carcinomen des Gastrointestinal-Tracktes rangiert es an 5. Stelle. Histologisch handelt es sich in 80 % der Fälle um Adenocarinome, 10 % sind den undifferenzierten Carcinomen zuzuordnen.
Maßgeblich für die Therapieentscheidung sind die UICC-Stadien, wobei die nodal negativen Stadien chirurgisch sanierbar erscheinen. Die stadiengerechte Therapie kann heute folgender Maßen zusammengefasst werden.
Sofern im Rahmen einer Routine-Cholezystektomie die Statien TIS, T1a, T1b diagnostiziert werden, ist die einfache Cholezystektomie ausreichend.
Im Stadium T2 wird eine Nachoperation empfohlen. Dabei gilt eine Resektion im Gallenblasenbett (3 cm Parenchymsaum), die Bisegmentektomie (IVb und V), die Lymphadenektomie des Ligamentum hepatoduodenale und die Excision der Trokarkanäle bei laparoskopisch durchgeführte Operationen als notwendig.
Nur in seltenen Ausnahmefällen wird für fortgeschrittene Stadien T3, T4, III, IV eine ausgedehnte Resektion wie die Hemihepatektomie oder die erweiterte Hemihepatektomie empfohlen. Nur in seltenen Fällen ist in diesen Stadien noch eine Kuration zu erwarten.
Abhängig vom analysierten Patientengut erscheinen 15 bis 30 % der Gallenblasencarcinome grundsätzlich als resektabel, die 5jahres Überlebensraten werden abhängig vom Kollektiv zwischen 10 und 60 % angenommen. Unter palliativem Gesichtspunkt sollten nach Möglichkeit nur limitierte chirurgische Eingriffe erfolgen, interventionelle Drainageverfahren oder palliative systemische Therapieansätze stehen im Vordergrund.
Erste transvaginale Operation in NRW in der NOTES-Technik
Am 27. Mai 2008 wurde an der Chirurgischen Klinik erstmals eine Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie) bei einer Patientin ohne Bauchschnitt als "transvaginale Cholezystektomie" in der NOTES-Technik durchgeführt.
Während bei der üblichen Schlüssellochtechnik immerhin drei bis vier Einschnitte und Zugänge in der Bauchdecke erforderlich sind, erfolgt bei der neuen NOTES-Technik der Zugang mit zwei Instrumenten durch das hintere Scheidengewölbe und einen winzigen Einstich zentral im Nabelbereich. An der Bauchdecke verbleiben keine erkennbaren Narben.
Der Zugang zum Bauchraum erfolgte über die Vagina, über die dann auch die Gallenblase vollständig entfernt wurde. Diese neuartige Operationstechnik mit einem Zugang über die Vagina wurde erstmals im März 2007 an der Columbia University (USA) und im April 2007 in Strasbourg (F) klinisch erprobt. Verwendet wurden dort allerdings flexible Geräte die weitere Arbeitszugänge über die Bauchdecke erforderten. Diese Technik wurde von Prof. Zornig in Hamburg (D) weiterentwickelt und im Juni 2007 weltweit erstmals in der Technik erprobt, die jetzt auch am Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen zur Anwendung kam. Nach unserem Kenntnisstand handelt es sich um die erste derartige Operation in Nordrhein-Westfalen, weltweit können bislang nur sehr wenige Kliniken dieses neue Verfahren anbieten.
"Die Chirurgie ist damit auf dem Weg zur narbenlosen Bauchoperation wieder ein großes Stück vorangekommen. Wir erwarten noch weniger Schmerzen nach einer Gallenblasenoperation und eine praktisch narbenfreie Bauchdecke, vermutlich wird es auch weniger Wundinfektionen geben", so Prof. Dr. Martin Büsing, Chefchirurg am Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen.
Die Operation wurde bei einer Patientin aus dem Kreis Recklinghausen durchgeführt. Seit Jahren waren Gallensteine bekannt die immer wieder zu Oberbauchschmerzen geführt hatten. In der Gallenblase fanden sich zahlreiche 0,5 bis 2,5 cm grosse Gallensteine. Die Operation dauerte 75 Minuten und die Patientin war wenige Stunden nach der Operation praktisch schmerzfrei und konnte sich auf der Station frei bewegen. Im Verlauf ergaben sich keine Besonderheiten und die Patientin wurde am dritten Tag nach der Operation entlassen. In diesen Tagen feiert sie ihren 47. Geburtstag.
Prof. Dr. Martin Büsing: "Unsere Patientin hat sich nach einer kurzen Bedenkzeit für diese neue Operationstechnik entschieden obwohl sie wusste das wir mit diesem Zugang keine Erfahrungen hatten, wir danken ihr ausdrücklich für das entgegengebrachte Vertrauen. Den Operationstermin haben wir festgelegt und uns auf die Operation vorbereitet. Uns blieben allerdings nur zwei Wochen Zeit um einige spezielle Instrumente zu bekommen, die dann gerade rechtzeitig eingetroffen sind. Die Operation selbst verlief in sehr ruhiger Atmosphäre und wir sind keinerlei Risiko eingegangen. An der ersten Operation war daher auch unsere Frauenärztin Frau Dr. Frangenberg beteiligt, ich danke ihr dafür ausdrücklich. Von den 190.000 Gallenblasenoperationen pro Jahr in Deutschland werden etwa 2/3 allein an Frauen vorgenommen, wir erwarten, dass sich viele Frauen mit einem Gallensteinleiden für diese neue Operationstechnik interessieren."
Die Klinik in Recklinghausen beschäftigt sich schwerpunktmäßig mit der Bauchchirurgie und nimmt mittlerweile einen großen Teil der Darmoperationen in der Schlüssellochtechnik vor. Hinzu kommt die Übergewichtschirurgie, die in großem Umfang ebenfalls minimalinvasiv erfolgt.
NOTES ist die Abkürzung für Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (auf deutsch etwa: endoskopische Operation durch natürliche Öffnungen). Es handelt sich um ein Operativ-endoskopisches Verfahren, das eine Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie und der gastroenterologischen Endoskopie darstellt. Bei der Laparoskopie werden mittels kleiner Schnitte Instrumente in den Körper eingeführt, so werden größere Öffnungen vermieden (Minimal-invasive-Chirurgie). Die NOTES verändert die Technik dahin, dass die Instrumente durch Mund, After oder Vagina eingeführt werden. Über einen kleinen Einschnitt in Speiseröhre, Magen, Darm oder Vagina kann der Arzt das eigentliche Operationsgebiet, beispielsweise die Gallenblase erreichen. Nach erfolgter Operation wird der Einschnitt mit Naht oder Klammern wieder verschlossen.Die Technik ist noch experimentell.
Gallensteine finden sich in etwa 10% in der Bevölkerung. In etwa 2/3 der Fälle sind Frauen betroffen. In vielen Fällen kommt es zu wiederholten Oberbachschmerzen oder "Gallenkoliken". Schmerzhafte (symptomatische) Gallensteine sollten operiert werden. In Deutschland werden pro Jahr mehr als 190.000 Gallenblasenoperationen (Gallenblasenentfernung=Cholezystektomie) durchgeführt. Die Operation erfolgt am besten minimalinvasiv wenn keine schwere Entzündung vorliegt.
Gallengangschirurgie
Neben gutartigen Veränderungen des extrahepatischen Gallengangsystem behandeln wir bösartige Gallengangstumoren insbesondere im Bereich der sogenannten Hepaticusgabel (Klatskin-Tumoren). Neben der Gallengangsresektion und –rekonstruktion wird hier häufig ein Teil der Leber (Hemihepatektomie) mit entfernt.
